Feit en fictie rond regeldruk

Als een regel eenmaal is doorbroken, is er geen houden meer aan

Wetten en regels hebben grote invloed op de uitvoering van aanbieders en professionals in de zorg. Door de grote hoeveelheid regels en aanhoudende stroom van nieuwe beleidslijnen is het een hele toer om deze tijdig en zonder al te veel trammelant uitgevoerd te krijgen. De oorzaak daarvan ligt – anders dan de mythe wil doen geloven – niet (alleen) bij de Rijksoverheid. De patronen waarmee medeoverheden, inkopers, aanbieders en hun managers wetten en regels naar de uitvoering vertalen, is veel vaker (80%!) de oorzaak van regeldruk en administratieve lasten. (Verplichte) standaardisering is nodig om hieraan een einde te maken.

De discussie over contractdiversiteit, administratieve lasten en uitvoeringsdiversiteit is uiterst actueel. Verschillende onderzoeken wijzen op de negatieve effecten hiervan en op verschillende bestuurlijke tafels is dit probleem inmiddels geadresseerd. In de rapportage Sint (‘Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet’) wordt in dit kader als onderdeel van de probleemanalyse benoemd dat “er een grote diversiteit bestaat in de uitvoering van de Jeugdwet wat bijdraagt aan hoge uitvoeringskosten en administratieve lasten”

Gemeenten besteden veel tijd aan enerzijds het ontwikkelen van contractuele eisen die goed in een standaard zijn te vatten. Anderzijds zijn zij veel tijd kwijt aan het contractmanagement doordat zij voor de voorzieningen zoveel verschillende eisen stellen, beheren en handhaven. Voor aanbieders geldt dat zij steeds opnieuw in inkooptrajecten moeten controleren of en welke eisen veranderd zijn in een gemeente of regio. Zo ook, of voor dezelfde voorziening in verschillende gemeenten en regio’s verschillende eisen gelden. In de uitvoering betekent dit dat gemeenten en aanbieders zowel bij het contracteren als in de uitvoering daarvan te veel tijd bezig spenderen aan het formuleren, beheren, operationaliseren en verantwoorden van deze eisen, terwijl zij hun tijd, geld en energie ook zouden kunnen besteden aan inhoudelijke, lokaal of regionaal spelende vraagstukken. Contractstandaardisatie kan hieraan fors bijdragen. Dit zal (helaas) een weg van lange adem worden.

Weet u het nog? “Binnen één jaar moeten de administratieve lasten voor professionals en zorgaanbieders in de Wmo en de Jeugdzorg merkbaar verminderd zijn.” Dat hebben minister Hugo de Jonge (VWS), de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en acht koepels van zorgaanbieders en zorgprofessionals in 2018(!) afgesproken. Ondanks de inspanningen van Rita Verdonk als speciaal adviseur van het programma (Ont)Regel de Zorg zijn anno 2021 voor veel medewerkers in de jeugdzorg en de Wmo de administratieve lasten nog altijd onnodig hoog en inefficiënt. Deels wordt dit veroorzaakt door vervorming van het werkelijke probleem. Dit komt, door een te nadrukkelijke focus op de administratieve processen alleen, in plaats van op de bedrijfsvoering in het algemeen.

Bedrijfsvoering gaat over de manier waarop een organisatie wordt bestuurd of beheerd. De administratieve processen vloeien voort uit dat wat voor de organisatie relevant is om te weten voor een adequate sturing, monitoring en verantwoording. Dat vraagt heldere doelen, verankerd in een visie, een beeld van het gewenste zorglandschap en wat er nodig is om dat te bereiken, naast grip op de perspectieven van de relevante stakeholders (i.c. gemeente, aanbieders, inwoners). Het vraagt ook duidelijkheid over de positionering en het mandaat van de toegang (uitvoering), helderheid over de aard van de verhouding(en) tussen opdrachtgever(s)- en opdrachtnmer(s), en een helder verantwoordingskader. Anders gezegd: Bedrijfsvoering gaat ook om de inrichting van een organisatie. In het licht van de Hervormingsagenda is standaardisatie van de bedrijfsvoering dan ook van groot belang.

Hervormingsagenda Samen met het ministerie van VWS, zorgaanbieders, cliënten(vertegenwoordigers) en professionals stelt de VNG op dit moment de Hervormingsagenda Jeugd 2022-2028 op. Deze 5 partijen werken aan de Hervormingsagenda om de jeugdzorg te verbeteren, omdat ze het eens dat het jeugdzorgstelsel niet houdbaar is. Hierbij is de uitspraak van de Commissie van Wijzen het uitgangspunt. De agenda is onderdeel van de financiële afspraken die de VNG op 2 juni 2021 met het rijk heeft gemaakt over de jeugdzorg.

Het accent dat door aanbieders (en het programma (Ont)regel de Zorg) wordt gelegd op de diversiteit in het gebruik van productcodes en tijdschrijven verdient overigens enige nuancering. De groei van het aantal productcodes binnen de jeugdzorg en Wmo vloeit niet voort uit de wens van gemeenten. Integendeel. Er bestaat – vooral aan de kant van aanbieders – kennelijk een behoefte aan het definiëren en identificeren van ‘eigen’ producten, waardoor het aantal codes blijft toenemen. Elk ander ‘boutje’, ‘moertje’, ‘schroefje’ of ‘nippeltje’ in een behandeling maakt het product kennelijk unieker, goedkoper of duurder en moet dus een eigen code krijgen. Terwijl wij allemaal weten dat tijd en aandacht (oftewel de personele factor) in een behandeling de doorslaggevende factoren zijn. Wanneer die factoren de basis zouden vormen van alle tariefdiscussies zou de variëteit in producten (en daarmee de productcodes) aanmerkelijk lager (kunnen) zijn.

Hetzelfde geldt voor het fenomeen tijdschrijven. De meeste tarieven van gemeenten voor de Jeugdwet en Wmo zijn integraal. Het integrale tarief dekt naast de kosten van de professionals ook die van de organisatie van de zorg.

Tijdschrijven is daardoor in algemene zin niet iets wat direct voortvloeit uit de inkoopafspraken van gemeenten met aanbieders, maar vloeit voort uit de behoefte van aanbieders aan deze verantwoording voor de interne sturing in de eigen organisatie. Registratie van de indirecte tijd maakt namelijk inzichtelijk hoeveel tijd werknemers aan een bepaalde activiteit kwijt zijn. En dat – zo hoor ik mij vaak verzekerd – is belangrijke informatie voor de organisatie bij de tariefsopbouw.

M.i. zou het haalbaar kunnen/moeten zijn om te komen tot één integraal tarief per product resp. één samengesteld tarief (indirecte/directe tijd) voor alle jeugdzorg- en Wmo-producten, mits dat ook daadwerkelijk tot gevolg heeft dat het tijdschrijven intern kan en zal worden afgeschaft. Feitelijk is mijn voorstel om met 1 samengesteld tarief te gaan werken, met als uitgangspunt budgettaire neutraliteit bij een gelijke productie. Dit vraagt wel – parallel aan een dergelijke afspraak – de bereidheid van individuele aanbieders om zich te conformeren aan afspraken die hun koepelorganisaties landelijk daarover met de financiers maken. Ik ben benieuwd of die bereidheid voldoende draagvlak vindt binnen de koepel van bijvoorbeeld de jeugd-GGZ. Als dat zo is, kan er voor wat betreft het tijdschrijven op korte termijn een belangrijke slag geslagen worden.

Verdergaande standaardisatie binnen de bedrijfsvoering kan ook bijdragen aan meer transparantie in het wirwar in het woud van toezicht bij incidenten. Zo berichtte een aanbieder mij afgelopen week het volgende: “Ik zou graag het melden van incidenten/calamiteiten bij de gemeentes weer onder de aandacht willen brengen. Het is echt een probleem en we lopen het risico dat bij calamiteiten de weg kwijt zijn en vervolgens het verwijt krijgen dat we gemeentes niet tijdig informeren.

Onlangs was er een calamiteit bij een crisis met spoedeisende karakter. De gemeente met wie wij contact zochten verkeerde in de veronderstelling dat wij dit bij de centrumgemeente moesten melden. Bij de centrumgemeente weet echter niemand wie de toezichthouder is. Er volgt een interne zoektocht die uiteindelijk resulteert in contact met de toezichthouden ambtenaar. Deze laat weten dat het inderdaad zijn taak is, maar dat we toch bij de oorspronkelijk door ons benaderde gemeente moeten zijn. Al met al: niet duidelijk!

Mijn oproep is dan ook: maak werk van de standaardisatie. Juist om ruimte voor maatwerk in de uitvoering mogelijk te maken. Een leven brede ondersteuning van inwoners/huishoudens – over domeinen heen en aansluitend op hun leefwereld – vraagt om uniformiteit in de definitie van jeugdhulp en het afspreken, wijzigen, herstellen, uitvoeren en verbeteren van ondersteuning en zorg.

Teneinde zorg te dragen voor een adequaat hulpverleningsproces is het van belang dat (gecontracteerde) aanbieders (en hun uitvoerende professionals) daarover op uniforme wijze met de opdrachtgevers kunnen communiceren.Om deze processen goed in te richten is het van belang dat bij de uitwerking van de gekozen uitvoeringsvariant (inspannings-, output- of taakgericht) alle onderdelen van de keten (de toegang, de uitvoering, de backoffice, de opdrachtnemer en de opdrachtgever) van visieontwikkeling tot uitvoering, controle en verantwoording hierbij worden betrokken en dat ook de overgang naar andere financiers en domeinen (Wmo, Wlz, Participatie, Schuldhulpverlening, etc.) daarbij in ogenschouw wordt genomen.

Het verplicht gebruik van beschikbare instrumenten (o.a. de Afsprakenkaart (product in ontwikkeling bij het Ketenbureau i-Sociaal Domein), Modelbepalingen, het standaard administratie protocol, het berichtenverkeer) en een stevige inzet op contractstandaardisatie brengt niet alleen meer samenhang, maar biedt – naast daadwerkelijke regelverlichting – alle betrokken partijen ook een duidelijk (financieel) kader en een procesmodel dat transparante sturing op levering, (wijziging en ontwikkeling in) gebruik, uitvoering, resultaat en verantwoording (beter) mogelijk maakt.

Samenvattend

Het duurzaam en zo thuis als mogelijk bieden van kwalitatieve ondersteuning welke aansluit op het perspectief van inwoners/huishoudens (leven breed, over domeinen heen en aansluitend op de leefwereld) vraagt een Norm voor Opdrachtgever- en Opdrachtnemerschap die toeziet op forse vermindering van de regeldruk door:

• Het organiseren en contracteren van een sluitend zorglandschap dat in tijdige en passende ondersteuning of zorg voorziet en dus voldoende diversiteit en keuzemogelijkheden (zorg in nature, PGB, aanbieders) biedt.
• Betaalbaarheid (duurzame financiële houdbaarheid) en beheersbaarheid welke is ingebed in een daarop afgestemde ((boven-)regionale) domein overstijgende visie.
• Duidelijke leveringsafspraken (wie moet wat wanneer en hoe leveren).
• Gestandaardiseerde processen (vertaald in contractstandaardisatie) waarmee opdrachtgevers en opdrachtnemers de dienstverlening afspreken, wijzigen, herstellen, uitvoeren en verbeteren die passen bij de gekozen uitvoeringsvariant (inspannings-, output- en taakgericht).

• De auteur, Peter Paul J. Doodkorte is senior-adviseur bij Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor overheden en organisaties werkzaam binnen het sociaal domein. Meer van zijn blogs en ideeën zijn te vinden op Verruim de horizon, De kracht van het alledaagse en Inspirituals

• Peter Paul Doodkorte is een van de (acht) regioadviseurs die samen het landelijk werkende Regioteam Opdrachtgever-/opdrachtnemerschap Wmo en Jeugdwet vormen. Het regioteam opereert namens drie organisaties: Programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein, het Ketenbureau i-Sociaal Domein en Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd. Hiermee beschikken de regioadviseurs over een breed palet aan producten en diensten, instrumenten, opleidingen en praktijkvoorbeelden. Daarnaast hebben ze via deze drie organisaties toegang tot een groot netwerk van experts, ervaringsdeskundigen en een rechtstreeks lijntje met ‘Den Haag’.