Over zorgverzekeraars, regio’s en de hardnekkige verrommeling van het sociaal domein

De aanleiding voor deze blog is een prikkelend voorstel van medisch historicus Karel-Peter Companje en gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Zij bepleiten een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) waarmee, bij samenwerkende zorgaanbieders rond één doelgroep, één zorgverzekeraar als leidende onderhandelingspartij wordt aangewezen. Hun punt is helder: regionale samenwerking en passende zorg lopen vast wanneer aanbieders voor hetzelfde gezamenlijke plan met meerdere verzekeraars afzonderlijk moeten onderhandelen.

Dat voorstel raakt aan een veel bredere en oudere frustratie. In november 2021 schreef ik op deze plek al: ruim de verrommeling op. Niet omdat samenwerking een modieus beleidswoord zou zijn, maar omdat inwoners, gezinnen, professionals en aanbieders dagelijks ervaren wat versnipperde verantwoordelijkheden doen. De vraag die Companje en Schrijvers nu voor de curatieve zorg stellen, is daarom minstens zo relevant voor de jeugdhulp, beschermd wonen, maatschappelijke opvang en andere vormen van regionaal georganiseerde ondersteuning.

De kernvraag is niet of er nog meer overleg nodig is. De kernvraag is: wie kan namens de gezamenlijke publieke opgave daadwerkelijk afspraken maken?

Samenwerken met te veel onderhandelingstafels

Wie in de zorg of het sociaal domein werkt, kent het beeld. Bestuurders, professionals en inwoners zien een opgave die zich niet aan organisatiegrenzen houdt. Een kind met ernstige psychische problemen heeft misschien jeugdhulp, onderwijs, huisartsenzorg, ggz en bestaanszekerheid nodig. Een inwoner die dakloos dreigt te raken, heeft niet alleen een woonplek nodig, maar ook inkomen, begeleiding, verslavingszorg, ggz, een sociaal netwerk en soms bescherming.

De werkelijkheid van de financiering ziet er echter anders uit. Daar zijn er losse wetten, losse inkopers, losse contracten, losse verantwoordingsregimes en losse regio’s. Gemeenten kopen in via verschillende samenwerkingsverbanden. Zorgverzekeraars contracteren vanuit hun eigen inkoopbeleid. Zorgkantoren werken weer langs andere lijnen. Aanbieders die bovenregionaal of in meerdere jeugdhulpregio’s actief zijn, worden geacht lokaal maatwerk te leveren, maar moeten dat vaak onderbouwen in een veelvoud van contracten, formats, tarieven en kwaliteitskaders.

Dat leidt niet alleen tot administratieve druk. Het heeft ook inhoudelijke gevolgen.

  • Tijd en energie gaan naar contractering in plaats van naar verbetering van hulp en ondersteuning.
  • Regionale samenwerkingsafspraken krijgen een voorlopig karakter zolang individuele inkopers nog afzonderlijk moeten instemmen.
  • Vernieuwing wordt moeilijk, omdat de baten van preventie of geïntegreerde ondersteuning niet vanzelf terechtkomen bij degene die investeert.
  • Professionals krijgen te maken met uiteenlopende toegangseisen, productcodes, beschikkingen en verantwoordingslogica’s.
  • Inwoners ervaren geen stelsel, maar een estafette van loketten.

De Nederlandse Zorgautoriteit benadrukt terecht dat zorgverzekeraars zorg inkopen en daarbij moeten bijdragen aan goede, betaalbare en voor iedereen toegankelijke zorg. Ook hebben zij een zorgplicht: verzekerden moeten binnen redelijke tijd en afstand toegang kunnen krijgen tot noodzakelijke zorg. Maar een individuele zorgplicht is nog geen regionale regie. En afzonderlijke zorginkoop is nog geen gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een lokaal of regionaal zorg- en ondersteuningslandschap.

Het voorstel verdient vertaling

Het voorstel van Companje en Schrijvers is in essentie eenvoudig: waar aanbieders samenwerken voor een gemeenschappelijke doelgroep, wijs dan één zorgverzekeraar aan die de onderhandelingen voert. Niet om andere verzekeraars buitenspel te zetten, maar om te voorkomen dat samenwerking vastloopt op een versnipperd inkoopproces.

Dat idee verdient serieuze uitwerking. Niet als technocratische ingreep, maar als antwoord op een publieke vraag: hoe organiseren we in een regio voldoende samenhangend aanbod voor mensen die niet geholpen zijn met losse prestaties?

Een aangewezen, leidende verzekeraar kan bijvoorbeeld:

  • Namens de verzekeraars onderhandelen over een regionaal arrangement;
  • Meerjarige afspraken maken over beschikbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid;
  • Aanbieders ruimte geven om rond een doelgroep samen te werken;
  • Voorkomen dat een regionaal initiatief vier keer langs vrijwel dezelfde inkooptafel moet;
  • Helderheid bieden over wie aanspreekbaar is wanneer toegankelijkheid of continuïteit onder druk staat.

Dat is bepaald geen exotisch idee. In de zorg bestaan al vormen van regionale taakverdeling en gezamenlijke verantwoordelijkheid. De discussie over acute zorg laat zien dat de overheid via regelgeving eisen kan stellen aan regionale voorbereiding, bereikbaarheid, beschikbaarheid en de betrokkenheid van gemeenten en andere partijen. De stap naar een duidelijke regie bij gezamenlijke inkoop is dus niet ondenkbaar. Zij vraagt vooral om politieke moed, een zorgvuldige juridische vormgeving en goede publieke waarborgen.

De vraag is bovendien groter dan de Zorgverzekeringswet. Dezelfde gedachte is toepasbaar op regionaal georganiseerd aanbod in de jeugdhulp en het beschermd wonen: niet iedere gemeente of iedere financier opnieuw laten onderhandelen over een voorziening die alleen duurzaam kan bestaan wanneer een hele regio zich eraan verbindt.

Ook relevant voor jeugdhulp

Juist in de jeugdhulp is de verrommeling pijnlijk zichtbaar. Sinds de decentralisatie is veel mogelijk gemaakt: gemeenten kunnen dichter bij inwoners organiseren, aansluiting zoeken bij de sociale basis en verbinding leggen met onderwijs, bestaanszekerheid en lokale preventie.

Maar decentralisatie heeft ook een hardnekkige keerzijde gekregen. Voor specialistisch, schaars en bovenlokaal aanbod is de bestuurlijke werkelijkheid vaak te klein, te versnipperd en te tijdelijk.

Aanbieders van specialistische jeugdhulp werken geregeld voor meerdere regio’s. Zij onderhandelen met verschillende opdrachtgevers die elk hun eigen contractvorm, inkoopkalender, tarieven, kwaliteitseisen en transformatieambities hanteren. Tegelijk verwacht iedereen dat deze aanbieders voldoende expertise, bereikbaarheid, continuïteit en crisisbeschikbaarheid organiseren.

Dat is een onmogelijke combinatie wanneer de publieke opdracht regionaal is, maar de contractering versnipperd blijft.

Voor beschermd wonen en maatschappelijke opvang geldt iets vergelijkbaars. De doelgroep trekt zich weinig aan van gemeentegrenzen. De benodigde ondersteuning is vaak langdurig, meervoudig en verweven met wonen, inkomen, veiligheid, mentale gezondheid en participatie. Dan past geen inkoopmodel dat vooral uitgaat van afzonderlijke producten en jaarlijkse onderhandeling per gemeente.

Een logischer uitgangspunt zou zijn: organiseer de financiering op de schaal waarop de voorziening werkelijk functioneert. En wijs vervolgens één publiek aanspreekpunt aan dat het mandaat heeft om namens de betrokken gemeenten afspraken te maken. Niet als dominante opdrachtgever die alles dicteert, maar als gemandateerde regisseur die verantwoording aflegt aan de gezamenlijke gemeenten, aanbieders, inwoners en gemeenteraad.

Regie is niet hetzelfde als centralisme

Tegen één leidende inkoper of regisseur kan een terecht bezwaar worden ingebracht: leidt dit niet tot concentratie van macht? Worden aanbieders dan niet nog afhankelijker? En verdwijnt de mogelijkheid voor gemeenten of verzekerden om te kiezen?

Dat risico bestaat wanneer regie wordt verward met hiërarchie. Maar dat hoeft niet zo te zijn.

Goede regie betekent niet dat één partij alle kennis bezit of alle besluiten alleen neemt. Goede regie betekent dat er duidelijkheid bestaat over:

  • Wie het mandaat heeft om afspraken te maken;
  • Op welke schaal die afspraken worden gemaakt;
  • Welke publieke doelen leidend zijn;
  • Hoe inwoners en cliënten invloed hebben;
  • Hoe aanbieders ruimte krijgen om professioneel en innovatief te handelen;
  • Hoe resultaten, toegankelijkheid en continuïteit gezamenlijk worden bewaakt.

De paradox is dat versnippering vaak juist minder keuze en minder invloed oplevert. In theorie zijn er dan veel contracterende partijen. In de praktijk verdwijnt de verantwoordelijkheid tussen de schotten. Wanneer een voorziening verdwijnt, wachttijden oplopen of een gezin van loket naar loket wordt gestuurd, kan iedereen zeggen dat hij maar voor een deel verantwoordelijk is.

Een heldere regisseur maakt het mogelijk om iemand aan te spreken. Dat is geen bureaucratische bijzaak, maar een voorwaarde voor publieke verantwoordelijkheid.

Van passend woord naar passende organisatie

In het debat over passende zorg wordt vaak gezocht naar nieuwe definities, programma’s en bestuurlijke afspraken. Dat kan nuttig zijn, maar het risico is dat “passend” vooral een woord wordt dat iedereen gebruikt en niemand hoeft waar te maken.

Passende zorg, passende jeugdhulp of passende ondersteuning begint niet bij een nieuw begrippenkader. Het begint bij een organisatievorm die het mogelijk maakt om te doen wat nodig is. Daarvoor zijn minstens vier voorwaarden nodig:

  1. Een herkenbare regio
    Niet elke opgave vraagt om dezelfde schaal. Huisartsenzorg, hoogspecialistische jeugdhulp, beschermd wonen en complexe ggz kennen elk hun eigen functionele regio. De schaal moet volgen uit de opgave, niet uit bestuurlijke gewoonte.
  2. Eén gemandateerde onderhandelingstafel
    Samenwerking heeft weinig betekenis wanneer aanbieders na een gezamenlijk plan alsnog langs allerlei afzonderlijke financiers moeten. Eén tafel vermindert transactiekosten en maakt meerjarige afspraken mogelijk.
  3. Gezamenlijke publieke opdracht
    Niet productie, volume of afzonderlijke prestaties moeten centraal staan, maar beschikbaarheid, continuïteit, kwaliteit, toegankelijkheid en de ervaringen van inwoners.
  4. Democratische en maatschappelijke tegenkracht
    Regie zonder transparantie wordt al snel macht. Gemeenteraden, cliëntenraden, inwoners, professionals en kleinere aanbieders moeten invloed hebben op de regionale koers en de toetsing van de resultaten.

De oplossing is dus niet: alles centraliseren. Ook niet: nog een akkoord, nog een overlegtafel of nog een transformatieagenda. De oplossing begint met het opruimen van een systeemfout: we vragen partijen om samen te werken, maar organiseren de financiering en verantwoording alsof ieder voor zich moet opereren.

Ruim de verrommeling nu echt op

De oproep uit 2021 blijft overeind. Ruim de verrommeling op. Niet door de werkelijkheid van mensen nog verder te vangen in systemen, maar door systemen dienstbaar te maken aan die werkelijkheid.

De AMvB die Companje en Schrijvers voorstellen, is daarvoor geen volledig antwoord. Zij lost de schotten tussen Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wmo, Jeugdwet, onderwijs en bestaanszekerheid niet op. Zij voorkomt evenmin automatisch dat regionale samenwerking verstart, dat aanbieders te weinig financiële ruimte krijgen of dat inwoners onvoldoende worden gehoord.

Maar het voorstel legt wel een fundamentele zwakte bloot: een gezamenlijke opgave kan niet duurzaam worden georganiseerd als niemand werkelijk namens het geheel mag handelen.

Voor de curatieve zorg kan een leidende zorgverzekeraar bij regionale samenwerking een belangrijke stap zijn. Voor jeugdhulp, beschermd wonen en maatschappelijke opvang ligt een vergelijkbare opdracht bij gemeenten en hun samenwerkingsverbanden. Geef één partij een helder mandaat. Organiseer tegenmacht. Maak meerjarige afspraken. Beperk het aantal contractuele werkelijkheden waarmee aanbieders moeten werken. En beoordeel het resultaat niet alleen in spreadsheets, maar vooral in de vraag of mensen tijdig, nabij en samenhangend geholpen worden.

Want wie werkelijk werk wil maken van passende ondersteuning, moet niet beginnen met een nieuw etiket. Die moet beginnen met het opruimen van de verrommeling.