Een reactie op het ESHPM-rapport over gereguleerde marktwerking in de ggz
Soms legt een rapport niet alleen een probleem bloot, maar ook de grenzen van de taal waarin we gewend zijn dat probleem te bespreken. Dat geldt voor ‘Gereguleerde marktwerking geschikt voor de gehele ggz?’, de probleemanalyse van Erik Schut en Marco Varkevisser. De onderzoekers stellen een fundamentele vraag: past de ggz, geheel of gedeeltelijk, binnen het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking? Hun antwoord is ongemakkelijk. Vooral voor de complexe, multidisciplinaire ggz ontbreken veel voorwaarden die nodig zijn om dat stelsel te laten werken zoals bedoeld.
Dat verdient waardering. Niet omdat het rapport alle antwoorden geeft, maar omdat het niet langer doet alsof betere contracten of scherpere tarieven vanzelf de toegankelijkheid zullen herstellen. Het laat zien dat juist mensen met complexe problemen vastlopen waar verantwoordelijkheden, financiering en capaciteit niet goed op elkaar aansluiten.
Ik lees het als een kritische vriend. Het rapport brengt ons een eind op weg. Maar als we werkelijk van markt naar mens willen bewegen, moeten we misschien nog een andere vraag stellen: wat gebeurt er met iemand wanneer het systeem alleen kan helpen voor zover diens leven zich laat indelen?
Wanneer de markt niet kan leveren
Gereguleerde marktwerking veronderstelt dat verzekeraars en aanbieders afspraken kunnen maken over prijs, volume en kwaliteit. Daarvoor moeten zij weten welke zorg iemand nodig heeft, wat die zorg kost en wat zij oplevert.
Precies daar wringt het. Het rapport laat zien dat de zorgvraag in de ggz moeilijk scherp af te bakenen is, dat de relatie tussen zorgvraag en behandeling onvoldoende helder is en dat informatie over uitkomsten beperkt beschikbaar is. Tegelijk kunnen de financiële prikkels relatief lichte, planbare zorg aantrekkelijker maken dan zware, multidisciplinaire zorg. Verzekeraars hebben een zorgplicht, maar aanbieders hebben niet dezelfde verplichting om mensen met complexe vragen aan te nemen.
Dat is geen kleine onvolkomenheid die je met één nieuwe regeling repareert. Het raakt de grondslag van het model. Als je niet goed kunt bepalen wat passend is, als beschikbaarheid onvoldoende wordt geborgd en als moeilijke zorg financieel en organisatorisch onaantrekkelijk is, dan mag je niet verbaasd zijn dat juist de mensen die het minst kunnen wachten tussen wal en schip raken.
Een mens is geen zorgproduct
Het rapport zoekt begrijpelijkerwijs naar betere afbakening, betere gegevens, andere prikkels en passende ordeningsmodellen. Die zoektocht is nodig. Toch schuilt daarin een risico: dat we de ggz vooral proberen beter bestuurbaar te maken, terwijl de werkelijkheid van mensen zich niet altijd laat vangen in een categorie.
Wie psychisch ontregeld raakt, heeft niet uitsluitend een behandelvraag. Er kan ook sprake zijn van een onveilige woning, schulden, verlies, een uitgeput gezin of een netwerk dat langzaam is verdwenen. Behandeling kan onmisbaar zijn. Maar een geslaagde behandeling staat niet los van de vraag of iemand daarna ergens kan wonen, iemand kan bellen en weer deel kan uitmaken van het gewone leven.
Dat is voor mij de betekenis van ‘van markt naar mens’. Niet dat we ophouden met organiseren, financieren of verantwoorden. Wel dat we de volgorde omdraaien. We beginnen bij het leven van mensen en vragen vervolgens welke professionele hulp, sociale steun en publieke verantwoordelijkheid daarbij nodig zijn. Relaties zijn in die benadering geen vriendelijke toevoeging aan de zorg; zij zijn mede de basis waarop zorg kan werken. Die gedachte loopt ook door de artikelen van ‘Verruim de horizon’ over gezondheid die het leven ondersteunt en over de stap van markt naar mens.
Geld helpt, maar wijst geen weg
Daarmee komen we bij een vaak gehoorde stelling: geld lost het echte probleem niet op.
Dat is waar, zolang het geen excuus wordt om noodzakelijke zorg níét te financieren. Hoogspecialistische zorg, crisisvoorzieningen en teams die bij mensen blijven wanneer problemen zich opstapelen, moeten beschikbaar zijn. Het rapport beschrijft hoe complexe zorg onder druk staat door onder meer hoge indirecte kosten, zware werkomstandigheden en voorzieningen die financieel moeilijk overeind blijven. Daar helpt geen warme taal tegen.
Maar extra geld in een onveranderd systeem kan ook méér van hetzelfde kopen. Meer afzonderlijke prestaties, meer productie waar productie eenvoudig is, meer loketten naast elkaar. De vraag is daarom niet alleen hoeveel geld beschikbaar komt, maar ook welke verantwoordelijkheid we ermee mogelijk maken.
Financiering moet ruimte geven aan beschikbaarheid, samenwerking en continuïteit. Aan een team dat niet verdwijnt zodra een behandeling is afgesloten. Aan professionals die tijd hebben om met naasten, gemeente, huisarts en woonbegeleiding om tafel te zitten. Aan hulp die niet ophoudt bij de grens van een wet of contract.
Geld is dus noodzakelijk. Maar geld kent uit zichzelf geen richting. Die moeten wij kiezen.
Ordening die nabijheid draagt
Ook een mensgerichte ggz heeft ordening nodig. Misschien zelfs meer dan ooit. Want samenwerken klinkt prachtig, totdat iemand met een complexe vraag ontdekt dat alle betrokken organisaties wel willen meedenken, maar niemand verantwoordelijk is voor het geheel.
Voor cruciale en complexe ggz vraagt dat om stevige publieke waarborgen: regionale beschikbaarheid, langjarige afspraken, heldere verantwoordelijkheden en een financiering die zorg voor mensen met de zwaarste problemen niet bestraft. Het vraagt ook om een sociale basis waarin niet iedere vorm van verdriet, eenzaamheid of bestaansonzekerheid meteen een behandeltraject hoeft te worden. Dat is geen pleidooi om mensen bij de ggz weg te houden. Het is een pleidooi om behandeling niet het enige antwoord te laten zijn op problemen die óók in het dagelijks leven ontstaan en daar doorwerken.
Het ESHPM-rapport is op dit punt verstandig terughoudend. Het schrijft niet één alternatief stelsel voor en waarschuwt dat er geen wondermiddel bestaat. Voor verschillende delen van de ggz kunnen verschillende oplossingen nodig zijn. Juist daarom moeten we voorkomen dat de discussie verzandt in een keuze tussen ‘de markt’ en ‘de overheid’. De werkelijke toets is concreter: kan iemand tijdig terecht, blijft passende hulp beschikbaar en neemt iemand verantwoordelijkheid wanneer het ingewikkeld wordt?
Begin bij de vraag die blijft
Dit rapport verdient geen achteloze afwijzing en ook geen snelle toe-eigening als bewijs dat één favoriete stelselwijziging alles oplost. Het verdient een serieus vervolg. De onderzoekers maken zichtbaar waarom de huidige ordening vooral voor complexe ggz tekortschiet. De volgende stap is om naast de economische vraag ook de menselijke vraag te leggen.
Niet alleen: hoe contracteren we deze zorg beter? Maar ook: wat moet er geregeld zijn zodat iemand niet telkens opnieuw hoeft te bewijzen dat hij ergens bij hoort?
Misschien begint de beweging van markt naar mens precies daar. Niet bij de belofte dat we met hetzelfde systeem en iets meer geld iedereen alsnog op tijd helpen. Wel bij de bereidheid het systeem zo te veranderen dat professionals kunnen blijven, organisaties verantwoordelijkheid delen en mensen niet passend hoeven te worden gemaakt voor het aanbod.
Want het echte tekort is niet alleen een tekort aan middelen. Het is ook een tekort aan georganiseerde trouw.
