Samenhang: keuzes in evenwicht met elkaar schikken

Moeten we binnen het social domein nu ‘voor” óf ‘tegen’ een bepaalde uitvoeringsvariant zijn? Allebei niet! De juiste keuze maken vraagt het in evenwicht en balans schikken van de verschillende perspectieven (inwoners, aanbieders en gemeenten) en de door hen beoogde samenhang en samenwerking binnen het sociaal domein. Altijd is er de paradox van hoe je in de afhankelijkheid van elkaar, de ander onafhankelijkheid kunt bieden. Het kiezen van de meest passende uitvoeringsvariant is juist daarom niet iets wat je van de een op de andere dag ‘even’ doet. Het is nergens én nooit een kant-en-klare-oplossing. Het aan het begin daarover met elkaar schuren, knutselen en schooieren scheelt later veel gedoe.

De aanloop

Alle gemeenten worstelen met hetzelfde dilemma: Hoe organiseren wij de beste kwaliteit bij de ondersteuning van de inwoners tegen realistische (lees: lage) kosten? Want de duurzame organisatie daarvan staat enorm onder druk. De beoogde omvorming komt nog maar mondjesmaat op gang en door oplopende tekorten zijn alle gemeenten naarstig op zoek naar meer grip en controle op het sociaal domein.

De wijze waarop gemeenten dit organiseren kent een grote variëteit. Met veel maatwerk bij de inrichting van processen en handwerk bij de uitvoering ervan – zowel bij zorgaanbieders als gemeenten – als gevolg. Een deel van deze variëteit is zowel onbedoeld als ongewenst. Partijen die dezelfde inhoudelijke keuzes maken, richten de uitvoering en administratie vaak toch verschillend in. Gemeenten, aanbieders, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en de zorgbranches hebben de opgave om dit te verbeteren.  Omdat het eenvoudiger kan en ook eenvoudiger moet.

Het gemeentelijke voorzieningenpakket

De basis voor het sociaal domein in een gemeente wordt gevormd door het gemeentelijk voorzieningenpakket. Hierin onderscheiden gemeenten diverse soorten voorzieningen:

  • De algemene voorziening is een voorziening die snel, tijdelijk, facultatief en incidenteel voor iedere inwoner beschikbaar is, op het moment dat de inwoner daarvan gebruik wil maken, Deze voorzieningen zijn voor iedereen toegankelijk, met en zonder beperkingen. Voor een algemene voorziening is geen toestemming van de gemeente nodig of een doorverwijzing van een instantie. Voorbeelden zijn: Openbaar vervoer, buurthuizen, klussendienst, formulierenhulp, maaltijdenservice, ouderenadviseurs en consultatiebureaus.
  • De individuele voorziening zijn (bijvoorbeeld) aanpassingen in huis en hulpmiddelen zoals een rolstoel, waardoor mensen zelfstandig kunnen blijven wonen. In de Jeugdwet is ook sprake van individuele voorziening jeugd. Hiermee wordt bedoeld een maatwerkvoorziening voor jeugd.
  • De maatwerkvoorziening wordt geboden als blijkt dat iemand niet zelf, met hulp van anderen of met algemene voorzieningen in staat is tot zelfredzaamheid of participatie. Dan kan hij/zij in aanmerking komen voor een maatwerkvoorziening. Dat kan in het kader van de Wmo of de Jeugdhulp bijvoorbeeld ambulante begeleiding, daghulp, beschermd wonen, logeerzorg, respijtzorg of thuisondersteuning zijn.
  • De collectieve voorziening wordt speciaal georganiseerd voor mensen met beperkingen. Het gebruik wordt gedeeld met anderen. Voorbeelden zijn: het depot voor scootmobielen en rolstoelen.

Passende bekostiging

Algemene voorzieningen kennen in de regel een taakgerichte bekostiging. Bij deze vorm van bekostiging stelt een gemeente een bepaalde functie (de algemene voorziening) beschikbaar, ongeacht het daadwerkelijke gebruik ervan. Er vindt dan ook geen registratie op clientniveau plaats. Deze variant gebruikt de gemeente voornamelijk voor gesubsidieerde algemene voorzieningen, zoals het buurthuis, cliëntondersteuning of bepaalde vormen van dagbesteding. Vaak zijn er slechts een of enkele aanbieders van eenzelfde voorziening en is de keuzevrijheid voor cliënten hierdoor beperkt. De mogelijkheden om op kwaliteit te sturen is beperkt. De aanbieder krijgt een financiële vergoeding ongeacht hoe vaak de taak is geleverd of hoe vaak de voorziening is gebruikt.

Voor de bekostiging van de individuele en maatwerkvoorziening vormt de door een gemeente gekozen uitvoeringsvariant het vertrekpunt. Elke uitvoeringsvariant kent een daarop afgestemd bekostigingsmodel. Elk bekostigingsmodel stelt andere eisen aan inkoop, declaratie-en facturatie en heeft daarmee impact op de administratieve lasten.

De informatievoorziening sociaal domein (ISD) en de handreikingen over de uitvoeringsvarianten hanteren de volgende bekostigingsmodellen:

  1. Bij taakgerichte bekostiging verstrekt de opdrachtgever een integraal budget per (groep van) aanbieder(s) of per gebied of voor alle aanbieders samen. Dit budget is gekoppeld aan een taak of opdracht. Deze taak of opdracht staat centraal in de bekostiging.
  2. Bij inspanningsbekostiging betaalt de gemeente per uur of dag tegen een gecontracteerd tarief, eventueel binnen budgetmaximum. De gerealiseerde productie staat centraal in de bekostiging;
  3. Bij outputgerichte bekostiging verstrekt de gemeente een bedrag voor het realiseren van een resultaat per cliënt. De betaaltitels zijn arrangementen, gebaseerd op cliëntprofielen in combinatie met intensiteitsniveaus en te behalen resultaten. Gemeente betaalt aan de aanbieder (afhankelijk van het arrangement) een vooraf bepaald bedrag per cliënt om dit resultaat te behalen.

Uitvoeringsvarianten

Volgens de Wet Vermindering Administratieve Lasten Wmo en Jeugdwet, zijn (samenwerkende) gemeenten verplicht om één van de drie uitvoeringsvarianten te hanteren. Zij moeten inkoop, beleid en uitvoering in lijn hiermee optuigen. Het Ketenbureau i-Sociaal domein heeft – in samenspraak met de ketenpartijen in het sociaal domein – de volgende uitvoeringsvarianten vastgesteld.

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid.

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd.

Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij de gemeente een taak voor een (deel)populatie heeft gegeven aan een (groep van) aanbieder(s) en deze aanbieder(s) de vrijheid heeft/hebben om de invulling van deze taak vorm te geven. De (groep van) aanbieder(s) krijgt/krijgen hier een vooraf afgesproken (al dan niet prestatie-afhankelijk) totaalbedrag voor. De (groep van) aanbieder(s) bepaalt/bepalen de toegang. De gemeente kan hooguit iemand attenderen op het feit dat hij/zij zich kan melden bij de (groep van) aanbieder(s).

Elke uitvoeringsvarianten kent dus een daarop afgestemde verbinding met bekostiging en administratieve inrichting. Bij de inspannings- en outputgerichte uitvoeringsvariant is er sprake van bekostiging, afrekening en verantwoording op cliëntniveau. Bij de taakgerichte variant vinden bekostiging, afrekening en verantwoording plaats op het niveau van de taak en is er in de relatie (samenwerkende) gemeente(n) – aanbieder(s) geen sprake van bekostiging, afrekening of verantwoording op cliëntniveau.

Registratie op cliëntniveau

In alle uitvoeringsvarianten zullen de aanbieders – tenminste voor de eigen bedrijfsvoering – een vorm van registratie van geleverde zorg op cliëntniveau nodig hebben. De mate waarin de gemeente als financier hier inzicht in wil hebben is verschillend en hangt mede samen met de wijze waarop een gemeente de toegang (het toewijzen van en beschikken op) tot de ondersteuning – al dan niet samen met andere gemeenten – vormgeeft.

Toewijzen en beschikken

Een toewijzing is een opdracht aan de aanbieder om zorg en ondersteuning te leveren aan de inwoner. De gemeente bevestigt dat er hulp aan de inwoner mag worden geleverd. Dit betekent ook dat de gemeente de declaratie hiervoor zal betalen. Voor het informeren van de zorgaanbieder wordt het berichtenverkeer gebruikt.

Met een beschikking wordt een inwoner in kennis gesteld van het besluit van het college van B&W over het al dan niet toekennen van zorg en ondersteuning. Dit is een besluit waartegen de inwoner eventueel bezwaar kan maken en in beroep kan gaan.

Alhoewel beide de consequentie zijn van een besluit van de gemeente, richt de toewijzing zich op de zorgaanbieder vanuit de contractrelatie, terwijl de beschikking de inwoner in kennis stelt van het genomen besluit.

Een algemene voorziening is een vorm van beschikkingsvrije ondersteuning. Maatwerk op basis van de Wmo of Jeugdwet vraagt altijd een op de persoon in zijn situatie toegespitst besluit, ook wel ‘beschikking’ genoemd.

  • Een beschikking over de inzet van niet-vrij toegankelijke Wmo ondersteuning of Jeugdhulp is een besluit in de zin van de Awb en beschermt de belangen van de inwoner.
  • Het biedt hem de mogelijkheid in het geweer te komen als hij het niet eens is met de ondersteuning waar hij volgens de gemeente recht op heeft.
  • De wet stelt niet veel eisen aan een beschikking. Er zijn geen verdere wettelijke vormvoorschriften. In de beschikking kan worden volstaan met de mededeling dat een bepaald plan van aanpak wordt uitgevoerd.

Gemeenten mogen het nemen van de beschikking mandateren. Dit betekent dat bijvoorbeeld een wijkteam of een jeugdhulpaanbieder in naam van de gemeente een beschikking kan afgeven. Een bezwaar kan vervolgens niet door het wijkteam of de jeugdhulpaanbieder worden afgedaan. Voor algemene voorzieningen is geen beschikking nodig.

Een gemeente kan besluiten beschikkingsarm te werken. Beschikkingsarm betekent dat de cliënt in principe geen beschikking ontvangt. De afspraken met de inwoner worden opgenomen in het (getekende) plan van aanpak van de toegang. Als de inwoner niet akkoord is, ontvangt de cliënt alsnog een beschikking, zodat hij bezwaar kan maken. De zorgaanbieder ontvangt wel gewoon een zorgtoewijzing.

In geval van de Jeugdwet kan de beslissing om jeugdhulp in te zetten ook genomen worden door een geautoriseerde verwijzer, zoals een arts of een gecertificeerde instelling (GI). Ondanks dat een gemeente deze verwijzing formeel niet kan blokkeren, is er wel een toewijzing nodig, onder andere om te controleren of er in overeenstemming met het woonplaatsbeginsel gehandeld wordt.

Van kiezen naar doen

De uitvoeringsvarianten respecteren dus niet alleen de gewenste vrijheid in de sturingsrelatie tussen gemeente en aanbieders. Zij bieden ieder voor zich ook de mogelijkheid van een op de uitvoeringsvariant afgestemde en zoveel mogelijk gestandaardiseerde keten-informatie-uitwisseling De berichtenspecificaties iWmo en iJw van i-standaarden ondersteunen deze gestandaardiseerde keten-informatie-uitwisseling. De taakgerichte uitvoeringsvariant maakt beperkt gebruik van het berichtenverkeer om gegevens uit te wisselen tussen (samenwerkende) gemeenten en aanbieder(s).

In de praktijk hanteert een ruime meerderheid van (samenwerkende) gemeenten de inspanningsgerichte of outputgerichte uitvoeringsvariant. In toenemende mate is er sprake van belangstelling en aandacht voor de taakgerichte uitvoeringsvariant. Onlangs verscheen in dat kader de vernieuwde Handreiking ‘Kiezen voor de taakgerichte uitvoeringsvariant’.

De taakgerichte uitvoeringsvariant heeft “op papier” – vanuit het perspectief op vermindering van vermijdbare administratieve lasten – belangrijke voordelen ten opzichte van de inspannings- en outputgerichte uitvoeringsvarianten. Primair ontstaat dit voordeel doordat bekostiging van en verantwoording over geleverde zorg is losgetrokken van de invulling van de ondersteuningsbehoefte van een individuele inwoner. Dit houdt in dat processen van toewijzing niet of heel globaal zijn ingericht en dat zorgaanbieders geen declaraties versturen die beoordeeld (afgekeurd) en afgehandeld moeten worden.

De taakgerichte uitvoeringsvariant geeft bovendien uitdrukking aan een belangrijke transformatie doelstelling: “handelingsruimte voor professionals” en biedt relatief gezien die handelingsvrijheid aan professionals zodat deze flexibeler kunnen inspelen op de ondersteuningsbehoefte van een inwoner/gezin/huishouden. Een verandering van behoeftestelling en zorgaanbod gaat dan niet gepaard met het opnieuw doorlopen van een administratief proces en hiermee worden dus administratieve lasten vermeden.

De toegenomen belangstelling voor de taakgerichte uitvoeringsvariant lijkt echter (ook) en met name ingegeven door de aantrekkelijke veronderstelling dat deze variant meer, beter en sneller bijdraagt aan het beheersen van de (in veel gemeenten uit de hand lopende) kosten voor het sociaal domein. Dit is – weet ik uit eigen ervaring – een te rooskleurige inschatting. Simpelweg, omdat de daarvoor benodigde omvorming van de uitvoeringspraktijk een lange adem en (lange termijn) investeringen vraagt. De taakgerichte uitvoering is dus geen wondermiddel.

Is er een voorkeursvariant?

Moeten we binnen het social domein nu ‘voor” óf ‘tegen’ een bepaalde uitvoeringsvariant zijn? Allebei niet! Elke tijd, plaats, problematiek en voorziening vraagt om een eigen model qua inkoop, bekostiging en toegang. En aangezien tijd, plaats en problematiek veranderen, kunnen ook de daarvoor benodigde modellen veranderen. De juiste keuze maken vraagt het in evenwicht en balans schikken van de beoogde samenhang en samenwerking binnen het sociaal domein.

De door iedereen zo gewenste integrale aanpak en ruimte voor (meer) maatwerk in de ondersteuning van inwoners leert dat sommige activiteiten of vormen van ondersteuning en zorg zich – door hun omvang, frequentie van het gebruik of toepassing – uitstekend voor een taakgerichte benadering lenen, terwijl andere juist beter op basis van inspanning of output (resultaat) benaderd en afgerekend kunnen worden. Ook binnen een door een gemeente/regio gekozen dominante uitvoeringsvariant (inspannings-, output- of taakgericht) zal er op onderdelen altijd sprake zijn van een zekere mix in de uitvoering en bekostiging van ondersteuning en zorg.

De keuze voor een uitvoeringsvariant hangt dus sterk samen met invulling van de rol van de (samenwerkende) gemeente(n) in de uitvoering en de te maken keuzes in opdrachtgever- en opdrachtnemerschap. Zij resulteren in de keuze voor een bepaalde uitvoeringsvariant, het daarop afgestemde bekostigingsmodel en de daaruit voortvloeiende ordening van de markt. Daarnaast heeft deze keuze grote impact op informatieprocessen van aanbieders en gemeenten, en daarmee op de administratieve lasten.

De keuze voor en de ontwikkeling van elke uitvoeringsvariant is in de allereerste plaats een leer- en ontwikkelproces.  De ontwikkeling en het onderhoud daarvan vraagt een continue dialoog tussen (samenwerkende) gemeente(n), aanbieders en inwoners. Met open oog en oor voor de interactie tussen die actoren. Is die gebaseerd op het denken en doen in partijen of partnerschap? Is (de beheersing en controle van) de organisatie en uitvoering gebaseerd op wantrouwen ten opzichte van of vertrouwen in elkaar. De kracht van de relatie en de daarvan ervaren ‘last’ hangt samen met de mate waarin de verschillende perspectieven (gemeenten, aanbieders en inwoners) elkaar erkennen en respecteren. Met de wijze ook, waarop zij de daarbij te maken keuzes in samenhang en in evenwicht met elkaar schikken. Elk van die keuzes heeft een eindresultaat en bepaalt hoe (on)draaglijk de ‘last’ van die relatie is.

Juist daarom is het kiezen van de meest passende uitvoeringsvariant niet iets wat je van de een op de andere dag ‘even’ doet. Het is nergens én nooit een kant-en-klare-oplossing. Altijd is er de paradox van hoe je in de afhankelijkheid van elkaar, de ander onafhankelijkheid kunt bieden. Dat is met elkaar schuren, knutselen en schooieren. Voor het kompas en de agenda van die vindtocht vormen de handreikingen (inspannings-, output- en taakgericht) van het Ketenbureau i-Sociaal Domein een mooi vertrekpunt.

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte is senior-adviseur bij Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor overheden en organisaties werkzaam binnen het sociaal domein. Meer van zijn blogs en ideeën zijn te vinden op Verruim de horizon, De kracht van het alledaagse en Inspirituals
  • Peter Paul Doodkorte is een van de (acht) regioadviseurs die samen het landelijk werkende Regioteam Opdrachtgever-/opdrachtnemerschap Wmo en Jeugdwet vormen. Het regioteam opereert namens drie organisaties: Programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein, het Ketenbureau i-Sociaal Domein en Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd. Hiermee beschikken de regioadviseurs over een breed palet aan producten en diensten, instrumenten, opleidingen en praktijkvoorbeelden. Daarnaast hebben ze via deze drie organisaties toegang tot een groot netwerk van experts, ervaringsdeskundigen en een rechtstreeks lijntje met ‘Den Haag’.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s