‘Loslaten’ om ‘in de hand te houden’.

• Mennen met de teugels die je vasthoud

Om de bekostiging van de ondersteuning voor inwoners vol te kunnen houden is het zinvol na te denken over daarop afgestemde organisatie- en financieringsvormen. Nu zijn deze nog niet ingericht op een getransformeerde uitvoering van ondersteuning en zorg! Die is gericht op resultaten op het gebied van zelfredzaamheid en participatie.

Bij gemeenten en organisaties waar de transformatie al (deels) heeft plaatsgevonden, of waar dit proces in volle gang is, ondervindt men nu de ´beknelling´ van de traditionele benaderingswijzen. Deze zijn nog gebaseerd op de inrichting van de zorg voor de transitie en transformatie. Vooral gericht op verantwoording van productie, omvang en rechtmatigheid. Nieuwe bekostigingsvormen (op populatie en resultaat bijvoorbeeld) en het sturen op maatschappelijk effect dienen zich aan.

Eigenlijk kun je bij de bekostiging van zorg vier basisvormen onderscheiden. Binnen deze basisvormen zijn er vele deelvormen.
• Betalen voor aanbod of betalen voor resultaat (waar betaal je voor?)
• Betalen op basis van een populatie of betalen op basis van caseload (wat bepaalt het volume?)

Het door alle partijen gewenste en gepredikte uitgangspunt voor de zorg is: zo eenvoudig en transparant mogelijk. Ook voor de te hanteren bekostigingsvorm geldt dit. Dat maakt de wijze van verrekenen simpel en voor iedereen begrijpelijk. Maar simpel blijkt zo eenvoudig nog niet. We hebben de systemen van bekostigen in de zorg verschrikkelijk ingewikkeld gemaakt. Zo erg, dat we zelf niet meer goed de relatie tussen prijs en resultaat kunnen achterhalen of aantonen.

Wat mag je nu precies verwachten en tegen welke kosten? En als financiers en aanbieders elkaar dat al niet kunnen uitleggen; hoe zit dat dan met de verantwoording naar de cliënten c.q. inwoners? We kunnen vooraf niet zeggen wat een behandeling gaat kosten. En we kunnen achteraf niet zeggen wat een behandeling heeft gekost. Of wat het heeft opgebracht. Soms zien we een woud aan codes waarbij nog steeds niet precies duidelijk is wat er nu gebeurt en voor wie. Het is toch te gek voor woorden dat wij niet kunnen laten zien welke kosten er voor welke inspanning gemaakt worden. Welk bedrijf in een reguliere markt komt hier mee weg?

Tijd voor vernieuwing dus! De kwaliteit en inhoud van zorg zijn daarmee gediend. Zo leren ook diverse ‘proeftuinen’. Verschillende vormen van meer eigentijdse bekostiging – van traject- tot cliënt-bekostiging en van resultaat- tot populatiebekostiging – leveren bemoedigende ervaringen op. Maar er blijft ruimte voor verbetering. Solide aandacht voor het samenwerkingsproces bij de introductie van nieuwe bekostigingsvormen is van belang. Net zo goed als het werken aan verdere transparantie van belang is. Niet in de laatste plaats om gezamenlijk een zo goed mogelijk aanbod te creëren dat aansluit bij de behoefte aan zorg en ondersteuning van de populatie.

Inkopen en verantwoorden is voor de sturing van de omvorming (transformatie) een belangrijk instrument. Zeker, wanneer het streven steeds meer gericht wordt op afrekening op resultaat (wordt de afnemer er beter van?). Eenheid van taal en het uniformeren van de bekostigingssystematiek voor de verschillende deelsectoren binnen het sociaal domein is dan wenselijk. Zonder die uniformering is het nauwelijks tot niet mogelijk te komen tot integraal beleid. Daarmee staat de zogenaamde 1-aanpak: 1 huishouden, 1 plan, 1 aanspreekpunt en 1 budget op de tocht!

Mogelijkheden voor de kanteling van inkoop en bekostiging
Bij het invoeren van nieuwe vormen van bekostiging is het belangrijk voor ogen te houden dat het geen sinecure is. De omslag naar bekostiging en het realiseren van maatschappelijke effecten vergt een meerjarige inspanning. Sturen op (alleen) outcome is daarmee een gevoelig instrument. Ook omdat andere factoren een invloed kunnen hebben op het resultaat bij individuen en op populatieniveau. Om die reden is (vooralsnog) behoefte aan meer hybryde bekostigingsvormen. Steeds met het uiteindelijke doel – de omslag van aanbod- naar vraag- en resultaatsturing – als toetsingskader. Daarbij is het natuurlijk van belang dat de nieuwe bekostigingssystematiek bureaucratische uitvoering zo veel mogelijk tegengaat.

Voor de indeling van bekostiging op het brede terrein van ‘ondersteuning en zorg’ lijkt in ieder geval het onderscheid tussen collectieve voorzieningen en individuele hulp van belang, omdat de sturing en uitvoeringspraktijk voor deze twee categorieën verschillend is. Verder is voor de individuele hulp het onderscheid tussen enkelvoudige diensten (modules) en meervoudige diensten (trajecten) van belang. Net zoals het onderscheid tussen ‘behandeling’ en ‘onderhoud’ (cure versus care).

Een ‘bouwstenenbenadering’ is daarom een goed instrument. Daarmee kun je gefaseerd komen tot integraal beleid en uniformering van bekostiging. Naar gelang mogelijkheden en behoefte kunnen ‘bouwstenen’ – direct of gefaseerd – worden verruimd naar ‘bouwblokken’. Zo kunnen financiers, aanbieders en professionals in toenemende mate arrangementen combineren als het gaat om meervoudige diensten. Bekostiging met een gemiddelde prijs per traject of een gemiddelde prijs per persoon bijvoorbeeld.

In de praktijk is het proces van ‘kantelen’ nog in ontwikkeling. Dit is begrijpelijk, omdat het inbedden van de kanteling tijd kost en een ontwikkelproces is. Ook vraagt het verandering in het proces, samenwerking en communicatie.

Maatwerk als uitgangspunt
Wat moeten gemeenten, aanbieders en professionals organiseren, alvorens – en met – de kanteling van bekostiging te beginnen? Per saldo gaat het om het vinden van de balans tussen:
• sturing door en ruimte voor de eigen kracht en regie van hulp vragende inwoners;
• sturing op professionaliteit en ruimte voor de professional;
• sturing op kennis over effectieve interventies en werkzame factoren en de ruimte die hierdoor ontstaat voor professionals.

Daarnaast moet duidelijk worden hoe de sturing van de markt vorm krijgt. Middels hiërarchische principes? Of juist van onderop – door en met invloed van de consumenten? Hebben de consumenten de meeste invloed. Of bepaald de financier de kaders? Professionalisme is de derde logische manier om het werk te organiseren. Hierbij wordt de organisatie van het werk en de beslissingen daarbinnen bepaald door het beroep en de professional en minder door de markt of door hiërarchie.

Kortom, om in de toekomst de kosten van zorg en welzijn betaalbaar te houden zijn er mogelijkheden te over. De start ligt echter bij consensus over de sturingsprincipes. Het doel daarvan: het alsmaar toenemende beroep op de gespecialiseerde zorg indammen, het stelsel eenvoudiger maken, onnodige bureaucratie tegengaan en professionals meer ruimte geven. Geen gemakkelijke opgave, maar wel een uitdagende. Het is ‘loslaten’ om ‘in de hand te houden’.