Het huidige zorgstelsel heeft ‘perverse’ prikkels. Zij leiden tot ongewenst gedrag, zoals overbehandelen. Dat moet anders. Zo moet er resultaatfinanciering komen, in plaats van de huidige aanbod- of productiefinanciering. Beloning op basis van output dus in plaats van op input. En er moeten grenzen worden gesteld aan het recht op zorg door het zorgaanbod af te bakenen. Professionals hebben vaak de neiging om alles wat mogelijk is uit de kast te halen. Beter ware het te kijken naar welke zorg effectief is en hoeveel winst er op het terrein van leefvermogen wordt geboekt. Daarbij dienen de belangen van de mensen voor wie dient- en hulpverleners werken voorop te staan, en niet de kosten of prestatieafspraken.

Volgens experts zijn daarvoor ‘incentives’ nodig, prikkels om gewenst gedrag te stimuleren.

Vooral van prestatie- of competentieafspraken gaat een sturende werking – ook wel ‘prikkel’ genoemd – uit. Deze prikkel wordt sterker wanneer aan deze afspraken een variabele beloning of stijging van het vaste salaris is gekoppeld. Naarmate de in het vooruitzicht gestelde beloning in hoogte toeneemt zal ook de prikkel toenemen. Een medewerker zal dan die doelstellingen nastreven waarop hij beloond wordt. Het is daarom van groot belang waarop een onderneming stuurt. Ook in haar beloningsbeleid. Dit betekent dat uit het beloningsbeleid geen prikkels mogen uitgaan, die kunnen leiden tot een risico voor de zorgvuldige behandeling van klanten.

“Een verkoopmedewerker krijgt op het einde van het jaar een variabele beloning als hij zijn resultaatafspraken haalt. Deze afspraken bestaan voor een belangrijk deel uit de omzet die hij behaalt. Hierdoor wordt hij gestimuleerd om zoveel mogelijk producten te verkopen. Dit kan op gespannen voet staan met de zorgplicht die financiële ondernemingen hebben om klanten een passend advies te geven. Een passend advies kan namelijk ook betekenen dat de klant beter iets niet kan kopen, of bijvoorbeeld een goedkoper alternatief aan kan schaffen.”

Ik werk inmiddels zo’n twaalf jaar als onafhankelijk adviseur bij een adviesbureau voor overheden en zorginstellingen. De afgelopen dagen heb ik mij afgevraagd wat mijn opdrachtgevers zouden doen, wanneer mijn advies toch minder onafhankelijk zou blijken als wel verondersteld. Bijvoorbeeld, omdat mijn adviezen zouden worden ingegeven door de wetenschap van een fraaie bonus als het advies leidt tot een (vervolg-)opdracht voor mij of mijn werkgever. Wanneer ík opdrachtgever zou zijn, dan zou ik mij ‘ver- ‘ of ‘bekocht’ voelen. En dus mag ik gevoeglijk aannemen dat een dergelijk gedrag zal leiden tot het opdrogen van mijn opdrachten en het beëindigen van mijn werkrelatie met de opdrachtgevers.

Fictief? Ik ga er vanuit. In de wetenschap echter, dat een soortgelijk bonussysteem in de financiële markten in het (recente) verleden heeft geleid tot een forse oververhitting van onze economie.

Ik kwam tot deze gedachtenoefening naar aanleiding van de nationalisatie van de SNS bank. Het resultaat daarvan is een diarree aan blogs, opiniestukken en praatprogramma’s over de bonuscultuur. Met de bonuscultuur (bron: Wikipedia) wordt bedoeld “de cultuur die binnen organisaties het toekennen en uitkeren van bonussen stimuleert. Een bonus is een buitengewone extra uitkering bovenop het loon van werknemers. Bonussen worden uitgekeerd in alle lagen van een bedrijf.”

Bovenstaande omschrijving riep bij mij ook herinnering op aan het rapport “Tegenkracht organiseren – lessen uit de kredietcrisis” (Raad voor Maatschappelijke Ondersteuning, januari 2012). Dit advies vertrekt vanuit een analyse van de financiële sector met speciale aandacht voor een aantal casussen: de hypotheekverstrekking aan mindervermogenden, het gebruik van risicoprofielen en het verstrekken van bonussen. Aan de hand van enkele overkoepelende observaties richt het advies zich vervolgens op sectoren als zorg, onderwijs en welzijn.

In alle sectoren blijkt dat aanvankelijk productieve werkwijzen gaandeweg (onbedoelde) perverse effecten kunnen hebben. Het gemeenschappelijke tussen de financiële sector en andere maatschappelijke sectoren is onder meer gelegen in het falen van goede bedoelingen, in een verkeerde uitwerking van financiële prikkels en in een vereenzelviging van de werkelijkheid met allerlei classificaties.

Wij, financiers en zowel als dienst- en hulpverleners, hebben als taak – en moeten streven naar – een bedrijfscultuur waarin het belang van de mensen voor wie wij er zijn centraal staat. Aan de basis daarvan ligt een systeem van sturing en financiering, dat dit waarborgt. Laten we er bij de transitie van de jeugdzorg dus op toezien dat wij een model van sturing en financiering ontwerpen waarvan geen perverse prikkels uitgaan.

In de zorg zijn er inmiddels diverse initiatieven die zich daarop richten. Zo maakt een zorgverzekeraar afspraken met een zorgaanbieder over de kwaliteit van de te leveren prestatie, waarbij een koppeling wordt gemaakt met de bekostiging. Dat de verzekeraar met de zorgaanbieder in gesprek gaat over de kwaliteit van de te contracteren zorg is prima om beide partijen scherp te houden. Aanbieder en verzekeraar moeten met elkaar in gesprek blijven en een vertrouwensrelatie opbouwen. Op basis daarvan kunnen afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld een verbetering van de kwaliteit van zorg en over te behalen resultaten. Bij het maken van deze afspraken kan een link gemaakt worden naar geldelijk belonen voor behaalde prestaties. Dit kan zeker helpen de afgesproken resultaten te behalen, maar kan er ook toe leiden dat wordt ingezet op het behalen van de afgesproken resultaten en dat andere zorg minder aandacht krijgt.
De beloning of incentive moet dus ook aan voorwaarden voldoen. En zij moet haalbaar zijn. Dat is niet eenvoudig, want zelfs als het werkt, is het goed om je bewust te zijn van de nadelen. Een groot nadeel van belonen, is dat de persoon of organisatie in kwestie het doet voor de beloning. Hij of het verpest zijn eigen, intrinsieke, motivatie om een doel te halen en gaat zich richten op de beloning in plaats van op zijn eigen drijfveren. Terwijl juist het behouden van die intrinsieke motivatie in de zorg- en dienstverlening zo belangrijk is.